Typy léků na diabetes 2. typu – nemusí odpovídat situace na českém trhu
NEMUSÍ ODPOVÍDAT SITUACI NA ČESKÉM TRHU !!!
Více o tomto tématu:
Perušičová J.: Trendy soudobé diabetologie. Svazek 1, Galén, Praha 1998
Bartoš, Pelikánová: Praktická diabetologie. MAXDORF, Praha 1996 a 2000
Diabetes mellitus 2. typu je charakterizován třemi základními abnormalitami:
1) porušená sekrece inzulínu
2) zvýšená jaterní produkce glukózy
3) snížení periferního využití glukózy, neboli inzulínová rezistence v inzulín-senzitivních tkáních.
Vysoká glykémie prohlubuje defekty, díky nimž cukrovka vznikla, tj. inzulínovou rezistenci a sníženou sekreci inzulínu. Vede ke snížení citlivost B-buněk.
Perorální antidiabetika rozlišujeme podle účinku do 4 skupin:
1) léky ovlivňující sekreci inzulínu, např. deriváty sulfonylurey, glinidy.
2) léky snižující inzulínovou rezistenci, např. biguanidy.
3) léky zpomalující vstřebávání glukózy ze střeva – inhibitory střevních α-glukozidáz, tzv. Akarbóza
4) léky zasahující do metabolizmu a ovlivňující další projevy inzulínové rezistence [1]
Tzv. „prášky“ bývají nasazovány při diabetu 2. typu, který již není možné léčit dietou. Výhodou antidiabetik je, že většinou nezpůsobují hypoglykémie jako inzulín, naopak často zatěžují játra.
V ČR můžeme přijít do styku s následujícími skupinami „léků“ proti cukrovce, které mohou mít vliv na poškození jater:
1) biguanidy – v současnosti jediný představitel této skupiny, Metformin, se jeví být ve vztahu k poškození jater bezpečný. Může však zhoršit již vzniklé poškození jater.
2) deriváty sulfonylurey – tyto léky mohou poškodit játra.
3) glitazony – nejznámější lék, troglitazon, byl po úmrtí několika desítek osob na akutní jaterní selhání stažen z trhu. Ostatní preparáty se zdají být bezpečnější, i když ne úplně.
4) Akarbóza – existují nepřesvědčivé zmínky o možném poškození jater. Riziko je patrně zanedbatelné.
5) ostatní antidiabetika, např. glinidy
Inzulín sám o sobě nevyvolává poškození jater, poškození jater vzniká u diabetiků léčených inzulínem díky špatné kompenzaci. Po zlepšení kompenzace se poškození buňky zlepšuje.[2]
Metformin proti riziku hypoglykémie – biguanidy
(podle: www.diabetes-world.net „Metformin: Kein hypoglykémie-Risiko“ a Bartoš, Pelikánová: Praktická diabetologie str. 134)
21.1.2003
„Hypoglykemizující účinek biguanidů není dosud přesvědčivě objasněn. Pravděpodobně se uplatňuje snížení glukoneogeneze v játrech (tvorba glukózy převážně z aminokyselin), určitý anorektický efekt a snad i omezení vstřebávání glukózy střevem.“[3]
Metformin patří k biguanidům. Je to nejstarší prostředek pro léčbu diabetu v Německu. Metformin nezvyšuje inzulínovou produkci, ale účinek inzulínu, proto nedochází při terapii Metforminem k hypoglykémiím. Je dobře snášen a podporuje snižování hmotnosti.
„Nežádoucím účinkem je laktátová[4] acidóza[5], gastrointestinální obtíže[6], zvýšený sklon ke krvácení, alergické reakce, intolerance alkoholu.“[7] Asi 15-20% diabetiků trpí po nasazení metforminu bolestí břicha, nadýmáním, nauzeou, průjmem, nechutenstvím nebo kovovou pachutí v ústech. Tyto příznaky v naprosté většině do dvou týdnů zmizí. Předcházet těmto stavům můžeme tím, že zahájíme terapii minimálními dávkami metforminu (1krát denně 500 mg), které postupně zvyšujeme až na optimální úroveň.[8]
Při léčbě Metforminem nedochází prakticky k žádným vedlejším účinkům. Ty se mohou projevit jen v případě, pokud se neberou v potaz kontraindikace, jako poškození ledvin, jater a slabosti srdce. „Ve vzácných případech se objevuje laktacidóza a laktacidotické kóma (překyselení krve).“[9]
Při nasazení terapie užívá pacient většinou jednu 850 mg tabletu a tato dávka se často zvýší na 2-3 tablety. Až na náhodné případy žaludečních a střevních potíží při požívání více než 2000 mg je preparát velmi dobře snášen.
Metformin tlumí pocit hladu, proto podporuje redukci hmotnosti.
Sulfonylureové deriváty: PAD-SU
(podle: www.diabetes-world.net „Sulfonylharnstoffe: Steigerung der Insulinproduktion“)
21.1.2003
„Deriváty sulfonylurey zvyšují vnímavost B-buněk vůči glukóze a neglukózovým sekretagogům (glinidy). Stimulují sekreci inzulínu a jeho uvolňování z granulí B-buněk Langerhansových ostrůvků pankreatu, aniž by zvyšovaly jeho syntézu. Předpokladem účinku PAD-SU je proto zachovaná sekreční schopnost B-buněk pankreatu.“[10]
Nejdůležitějšími sulfonylovými deriváty jsou Glibenklamid a Glimepirid. Obě substance zvyšují produkci inzulínu, proto musí být dán pozor na hypoglykémii. U Glimepiridu je riziko hypoglykémie nižší a příznivější je i účinek na tělesnou váhu.
Glimepirid zlepšuje senzitivitu inzulínu a nestimuluje tvorbu inzulínu tolik, jako Glibenklamid. Přesto oba preparáty snižují hladinu krevního cukru ve stejné míře.
„Kontraindikací je diabetes 1. typu, gravidita a laktace, snížená funkce ledvin, nadledvin a jater a hypersenzitivita na deriváty sulfonylurey. Dále závažnější infekce, větší operace, gangrény a další stavy, kdy je indikovány, i třeba po přechodnou dobu, léčba inzulínem.“[11]
Z nežádoucích účinků jsou nejzávažnější hypoglykémie, největší riziko při léčbě glibenclamidem. Dále se mohou objevit alergické reakce, trávicí potíže, nauzea, zvracení, bolesti hlavy a vzestup tělesné hmotnosti. Předmětem diskuzí je kardiovaskulární mortalita.[12] Při léčbě preparáty 1. generace[13] se objevuje asi u 3-5% diabetiků potíže s trávicím ústrojím, svědění, zarudnutí. Při léčbě preparáty 2. generace[14] se tyto účinky projevují jen asi u 1,5-2% pacientů. K vážnějším vedlejším účinkům patří hepatitida (zánět jater), dermatitida (zánětlivé onemocnění kůže) a poruchy krvetvorby. Po vysazení preparátů dochází postupně ke spontánnímu vyléčení.[15]
Maximální dávka Glibenclamidu tvoří asi 3 tablety po 3,5 mg a Glimepirid se bere zpravidla jednou denně, ráno 2 mg.
Glinidy umožňují větší flexibilitu jídla
(podle: www.diabetes-world.net „Glinide: Flexibilisierung der Mahlzeiten“)
21.3. 2003
Oba glinidy Repaglinid a Nateglinid vedou k rychlému uvolňování inzulínu, proto umožňují větší flexibilitu jídla. Diabetici nemusí čekat, než začne antidiabetikum působit a proto se nemusí vystavovat zvýšenému riziku hypoglykémie.
Skupina glinidů se skládá z dvou rozdílných chemickým substancí, které působí jako krátkodobý inzulín. Oba preparáty se polykají bezprostředně před jídlem, protože působí velmi rychle, a mohou se dávkovat podle množství jídla. Pokud se jídlo vynechá, vynechá se i antidiabetikum. Dávka Repaglinidu leží mezi 0,5 až 2 mg, Nateglinidu od 120 do 240 mg. Nateglinid se může kombinovat s Metforminem.
U glitazonů chybí dlouhodobé výsledky studií
(podle: www.diabetes-world.net „Glitazone: Langzeitergebnisse fehlen noch“)
21.3.2003
Glitazony Pioglitazon a Rosiglitazon (je povolen v ČR jen pro přísně vymezenou skupinu nemocných) jsou v současnosti povolené ke kombinované terapii s Metforminem a/nebo sulfonylureovými deriváty. Chybějí však výsledky dlouhodobých studií k této kombinaci, přesto právě v této době již probíhají dlouhodobé studie. K vedlejším účinkům terapie patří vzestup tělesné váhy (za 26 týdnů o 4 – 5 kg) a ukládání vody. Terapie není vhodná u pacientů se srdeční slabostí.
Z této skupiny musel být dokonce jeden přípravek, Troglitazon, stažen z trhu pro vedlejší účinky.
Účinek glitazonů spočívá ve zvýšení citlivosti inzulínu v játrech, svalech a tucích. Stimulace účinku inzulínu nebyla prokázána.
Dávkování Pioglitazonu je 15 až 30 mg na den, Rosiglitazonu 4 až 8 mg denně.
Inhibitory střevních alfa-glukozidáz
(podle: Bartoš, Pelikánová: Praktická diabetologie)
K této skupině patří akarbóza, miglitol a guar. Akarbóza omezí vznik a vstřebávání glukózy a snižuje tím vzestup glykémie asi o 3mmol/l. Kontraindikací akarbózy jsou střevní onemocnění, nežádoucími účinky je tzv. meteorizmus, neboli plynatost (tak to skutečně je, není to vtip) a průjmy. Tyto problémy mohou vést až k přerušení terapie, neboť se stávají nesnesitelnými či znemožňují společenský život.
Zpočátku se akarbóza podává v dávce 50 mg 3krát denně, po dvou týdnech je možné dávku zvýšit na 100 mg 3krát denně. Tablety se polykají s prvními sousty hlavního jídla.[16]
autor: Jitka
[1] Bartoš, Pelikánová: Praktická diabetologie. MAXDORF, Praha 1996 a 2000 str. 128
[2] Perušičová J.: Trendy soudobé diabetologie, svazek 6. Galén, Praha 2002
[3] Bartoš, Pelikánová str. 134
[4] laktát – sůl kyseliny mléčné
[5] zvýšení kyselé reakce krve vzestupem kyselých látek
[6] týkající se trávicí soustavy
[7] Bartoš, Pelikánová str. 135
[8] podle: Perušičová, svazek 1, str. 37
[9] Perušičová stra. 37
[10] Bartoš, Pelikánová str. 130
[11] Bartoš, Pelikánová str. 130
[12] podle: Bartoš, Pelikánová str. 130
[13] účinné látky se pohybují v gramech – tolbutamid, karbutamid, chlorpropamid, acetohexamid, tolazamid
[14] účinné látky se pohybují v miligramech – glibenklamid, glibornurid, glipizid, gliquidon, gliklazid
[15] podle: Perušičová str. 21
[16] str. 153
